Pieczęć szkoły							       Lipowa, dnia................................

...............................................................
(imiona i nazwiska rodziców)
...............................................................
...............................................................
(adres zamieszkania)
...............................................................
(nr telefonu)

Nr PESEL Dziecka: ………………………………………..

Dyrektor
Szkoły Podstawowej im. Krzysztofa Kamila Baczyńskiego w Lipowej

Prosimy o przyjęcie naszego dziecka ........................................................................................

do klasy ……....  - sportowej o profilu – pływanie, gry i zabawy ruchowe, gry zespołowe,                zajęcia: rytm-muzyka-taniec.

    1.  Zobowiązujemy się  współpracować ze szkołą w celu uzyskiwania przez nasze dziecko jak     najlepszych wyników w nauce i w sporcie.

...............................................................
czytelne podpisy rodziców/prawnych opiekunów

OCENA SPRAWNOŚCI

Data ................................ Wynik ......................... Podpis nauczyciela   ......................................
DECYZJA KOMISJI
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

……………………………………………
data i podpis przewodniczącego Komisji

……………………………………………
podpis Dyrektora Szkoły